Escoliosis:
La escoliosis es la curvatura de la columna vertebral, que se presenta en forma de "S" o de "C". Generalmente se clasifica en congénita (causada por anomalías vertebrales presentes al nacer), idiopática (de causa desconocida, sub-clasificada a su vez como infantil, juvenil, adolescente o adulto según la fecha de inicio se produjo) o neuromuscular (habiéndose desarrollado como síntoma secundario de otra enfermedad :espina bífida, parálisis cerebral, atrofia muscular espinal o un trauma físico). Es más común durante la niñez tardía, particularmente en niñas.
Se ha estimado que aproximadamente un 65% de los casos de escoliosis son idiopáticos, aproximadamente un 15% son congénitos y otro 10% son secundarios a enfermedades neuromusculares.
En el caso de la forma más común de escoliosis, la escoliosis idiopática del adolescente, se cree que es multifactorial; se han implicado varias causas pero ninguna de ellas ha alcanzado el consenso científico como la causa de escoliosis, aunque el papel de los factores genéticos en su desarrollo está ampliamente aceptado. Últimamente también va cobrando fuerza una nueva teoría que atribuye la causa a la tensión anormal del ligamento filum terminale.
En algunos casos, la escoliosis de nacimiento se produce debido a una anomalía vertebral congénita. Sin embargo, se comenta que la causa más común de la escoliosis es una asimetría de los miembros inferiores. Esto quiere decir que hay muchas personas que durante su infancia desarrollan más una pierna que la otra, y como consecuencia, la pelvis queda rotada para mantener los ojos en un plano recto, ya que el cuerpo siempre busca tener la mirada recta, en un plano frontal. La rotación de la pelvis se mantiene, por lo que la base de la columna se mantiene también rotada, obligando a la columna a doblarse para seguir manteniendo los ojos rectos.
Ahora es cuando la gravedad terrestre hace que la columna se doble aún más, ya que presiona a una columna que se encuentra doblada debido a la rotación que ésta ha hecho para mantener la posición ocular. Por este motivo es imprescindible usar el corsé mientras el paciente se encuentre de pie o sentado, ya que en estas posiciones es donde más se manifiesta la acción de la gravedad. Cuanto más peso tenga la persona que padece escoliosis, más rápido aumentará la curvatura porque mayor es la masa que soporta la columna de forma vertical.
Estos son los motivos por los cuales un escoliótico nunca debe hacer en el gimnasio ejercicios de pesas que presionen directamente la columna, sólo debe hacer ejercicios tumbados o sentados en los que el peso no presione de forma vertical la columna. Por ejemplo, nunca un escoliótico debe ejercitar los bíceps de pie, siempre sentado con el codo apoyado en el muslo. Además, son buenos los ejercicios de dorsales como jalón del ancho o jalón tras espalda, y siendo muy negativos los ejercicios de gemelos que carguen el peso en los hombros.
La escoliosis secundaria a una enfermedad neuromuscular puede desarrollarse durante la adolescencia, tal como el síndrome de la médula anclada. Generalmente, la escoliosis aparece, o bien, se empeora durante el crecimiento rápido que ocurre en la adolescencia, y es diagnosticada más comúnmente en mujeres.
Factores de riesgo
• Edad: infantil, desde las 4-6 semanas de gestación a los 3 años; Juvenil, desde los 4 hasta los 10 años de edad; adolescente de los 11 a los 17 años.
• Miembros de la familia que hayan tenido escoliosis, ya que es una enfermedad hereditaria.
• Pubertad tardía y primera menstruación tardía en las niñas.
Clasificación
La escoliosis se clasifica en tres grandes grupos dependiendo de su causa:
• Escoliosis neuromuscular: debido a alteraciones primarias neurológicas o musculares, que causan pérdida de control del tronco por debilidad o parálisis.
• Escoliosis congénita: causada por malformaciones vertebrales de nacimiento.
• Escoliosis idiopática: constituyen más del 80% de todas las escoliosis y su causa es desconocida. Según la edad en que es diagnosticada, se divide en tres tipos:
− Escoliosis idiopática infantil: desde el nacimiento hasta los 3 años de edad.
− Escoliosis idiopática juvenil: entre los 4 y los 9 años.
− Escoliosis idiopática del adolescente: entre los 10 años y la madurez esquelética. Es más frecuente en niñas en una proporción 7:1.
Cuadro clínico
Los pacientes que han alcanzado la madurez esquelética son menos propensos a tener una condición severa. Algunos de los casos graves de escoliosis pueden dar lugar a la disminución de la capacidad pulmonar al ejercer presión sobre el corazón, por ende restringiendo las actividades físicas del paciente.
Los signos de escoliosis pueden incluir:
• Musculatura desigual de un lado de la columna vertebral.
• Prominencias en las costillas o en la escápula, causada por la rotación de la caja torácica en la escoliosis torácica.
• Caderas o piernas de tamaño desigual.
• Reflejos lentos (en algunos casos)
• Dolor en los hombros
Diagnóstico
Los pacientes con escoliosis se examinan para determinar si existe una causa subyacente de la deformidad. Durante el examen físico, se evalúa el siguiente:
• Piel, en busca de manchas café con leche, signo indicativo de neurofibromatosis (trastornos genéticos del sistema nervioso que afectan principalmente al desarrollo y crecimiento de los tejidos de las células neurales. ...)
• Pies, en caso de pie plano o pie cavo.
• Reflejos abdominales.
• El tono muscular para medir la espasticidad (trastorno motor del sistema nervioso en el que algunos músculos se mantienen permanentemente contraídos)
Durante el examen, al paciente se le pide que se quite su camisa y se incline hacia adelante. A esto se le conoce como la prueba de flexión hacia delante de Adams y se realiza a menudo en estudiantes escolares.
Si se nota una prominencia, se considerará que la escoliosis es una posibilidad y se deberán tomar radiografías al paciente para confirmar el diagnóstico.
Alternativamente, se puede utilizar un escoliómetro para diagnosticar la enfermedad. También se evalúa la marcha del paciente, se examinan los posibles signos de otras anomalías (por ejemplo, la espina bífida, evidenciada por hoyuelos, zonas cubiertas de vello, lipomas, o hemangiomas). También se puede realizar un examen neurológico completo.
Los rayos X de la columna en un paciente de pie, son el método estándar para evaluar la severidad y progresión de la escoliosis, y si es de naturaleza congénita o idiopática. En individuos en crecimiento, las radiografías seriales se obtienen en intervalos de 3-12 meses para seguir la progresión de la curvatura, y en algunos casos, se necesita además de resonancia magnética para examinar la médula espinal.
En algunos pacientes, se obtienen rayos X con inclinación lateral para evaluar la flexibilidad de las curvas o las curvas primaria y de compensación.
Tratamiento
El tratamiento médico tradicional de la escoliosis es complejo y está determinado por la gravedad de la curvatura y la madurez esquelética, que en conjunto ayudan a predecir la probabilidad de progresión.
Las opciones convencionales son, en orden:
1. Observación
2. Fisioterapia
3. Corsé dorsolumbar
4. Cirugía
Un creciente cuerpo de investigación científica pone de manifiesto la eficacia de los programas de tratamiento especializado de terapia física, que puede incluir la retirada del corsé. El debate en la comunidad científica sobre si la terapia quiropráctica y físicos pueden influir en la curvatura escoliosis es complicado en parte por la variedad de los métodos propuestos y empleados: algunos son compatibles con más de investigación que otros.
Corsé dorsolumbar
El “Bracing” que actúa como un corsé, se hace normalmente cuando el paciente tiene el crecimiento del hueso remanente y es generalmente aplicado para mantener la curva y evitar que progrese hasta el punto donde se recomienda la cirugía. Algunas veces se prescribe para los adultos para aliviar el dolor. Bracing implica ajustar el paciente con un dispositivo que cubre el torso, en algunos casos se extiende hasta el cuello. El más utilizado es un aparato ortopédico OTLS, un corsé-como aparato que se ajuste a las axilas hasta las caderas y está hecho de fibra de vidrio o de plástico. Generalmente se usa 22-23 horas al día y se aplica presión sobre las curvas de la columna vertebral.
La eficacia de la llave no sólo depende de llave de diseño y habilidad ortopeda, sino en el cumplimiento del paciente y la cantidad de ropa por día. Por lo general, los aparatos utilizados para las curvas idiopática que no son graves como para justificar la cirugía, pero también pueden ser usados para prevenir la progresión de las curvas más severa en niños pequeños, para comprar tiempo al niño para crecer antes de realizar la cirugía, lo que impediría seguir el crecimiento en la parte de la columna afectada. Los aparatos ortopédicos pueden causar malestar emocional y físico. La actividad física puede ser más difícil porque la llave presiona contra el estómago, lo que dificulta la respiración. Los niños pueden perder el peso de la abrazadera, debido a una mayor presión sobre la zona abdominal.
Cirugía
La cirugía se suele indicar en las curvas que tienen una alta probabilidad de progresión (es decir, más de magnitud 45 a 50 grados), las curvas que sería estéticamente inaceptable como un adulto, las curvas en los pacientes con espina bífida y la parálisis cerebral que interfieren con la sesión y la atención, y las curvas que afectan las funciones fisiológicas tales como la respiración.
La cirugía para la escoliosis es realizada por un cirujano especializado en cirugía de columna. Por diversas razones, generalmente es completamente imposible enderezar una escoliosis, pero en la mayoría de los casos las correcciones dan muy buenos resultados.
• Fusión vertebral con instrumentación
La fusión espinal es la cirugía que más se realiza para la escoliosis. En este procedimiento, el hueso (ya sea cosechado en otras partes del autoinjerto cuerpo o de un injerto de donantes) es injertado en las vértebras de manera que cuando se cura se va a formar una masa ósea sólida y la columna vertebral se vuelve rígida. Esto previene el empeoramiento de la curva a expensas de algunos movimientos de la columna. Esto puede ser realizado desde la anterior (frontal) los aspectos de la columna vertebral por entrar en la cavidad torácica o abdominal, o más comúnmente realizado desde la parte trasera (posterior). Una combinación se utiliza en los casos más graves.
Originalmente, las fusiones espinales se hacian sin los implantes de metal. Un reparto se aplicó después de la cirugía, generalmente bajo la tracción para tirar de la curva lo más recto posible y mantenerla allí mientras que la fusión se llevó a cabo. Desafortunadamente, había un riesgo relativamente alto de la pseudoartrosis (no fusión) en uno o más niveles y corrección significativa no siempre podían ser alcanzados.
En 1962, Paul Harrington, introduce un sistema de instrumentación de la columna vertebral de metal, que ayudó a enderezar la columna vertebral : el sistema de barras que implica una combinación de varillas, tornillos, ganchos y alambres de fijación de la columna vertebral.
Las fusiones modernas de columna por lo general suelen tener buenos resultados con un alto grado de corrección y con bajas tasas de fracaso y de infección. Los pacientes con espinas dorsales fusionadas y con implantes permanentes tienden a tener una vida normal con actividades sin restricciones cuando son más jóvenes.
Complicaciones
El riesgo de someterse a una cirugía para la escoliosis se estima en 5%. Las posibles complicaciones pueden ser la inflamación de los tejidos nerviosos blandos o profundos procesos inflamatorios, trastornos respiratorios, sangrado y lesiones
Cirugía sin fusión
Nuevos implantes han sido desarrollados con el objeto de retrasar la fusión espinal y para permitir un mayor crecimiento espinal en niños pequeños. Para los pacientes más jóvenes, cuya insuficiencia torácica pone en peligro su capacidad de respirar y se aplica presión cardiaca significativa, los implantes de caja torácica que empujan las costillas aparte en el lado cóncavo de la curva pueden ser especialmente útiles. Estos tratamientos sólo son adecuados para los pacientes en crecimiento.
Si la causa de la escoliosis es una lesión neurológica (tensión anómala del filum terminale) y no en las puramente mecánicas (que serían sus efectos) el neurocirujano puede intervenir.
El tratamiento tiene unos resultados esperanzadores ya que ataca directamente la causa de la enfermedad y sus efectos. Este tipo de intervención varía sus resultados en función del grado de afectación de desviación de la columna, detiene su progresión y puede mejorar el desvío de la columna vertebral especialmente si va acompañada de una adecuada fisioterapia. El tratamiento se realiza bajo anestesia local y sedación. El paciente no precisa corsé de corrección si las curvaturas son menores de 35-40º.
Pronóstico
El pronóstico de la escoliosis depende de la probabilidad de progresión. En general, las curvaturas grandes tienen un mayor riesgo de progresión que las curvaturas pequeñas, y las curvas torácicas y dobles curvas primarias tienen un mayor riesgo de progresión que curvaturas únicas lumbares y toracolumbares.
Además, los pacientes que no han alcanzado la madurez ósea tienen un mayor riesgo de progresión (es decir, si el paciente no ha completado el crecimiento rápido propio de la adolescencia). También se ha determinado que el riesgo es mayor en mujeres.